BORANG DEKLARASI SARINGAN COVID-19

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA BORANG INI HENDAKLAH DIISI SETIAP HARI, IAITU SEHARI SEBELUM HARI PEPERIKSAAN ATAU SEBELUM MASUK DEWAN PEPERIKSAAN THIS FORM MUST BE COMPLETED DAILY; BEFORE THE EXAMINATION DAY OR BEFORE ENTERING THE EXAMINATION/TEST HALL/ROOM

BORANG DEKLARASI KESIHATAN SARINGAN COVID-19 COVID-19 SCREENING HEALTH DECLARATION FORM

MAKLUMAT PEPERIKSAAN/UJIAN EXAMINATION/TEST INFORMATION

PEPERIKSAAN/UJIAN : EXAMINATION/TEST :	STPM MUET MoD CEFRR
PUSAT PEPERIKSAAN/UJIAN : EXAMINATION/TEST CENTRE :
TARIKH PEPERIKSAAN/UJIAN : EXAMINATION/TEST DATE :

MAKLUMAT PERIBADI CALON CANDIDATE PERSONAL INFORMATION

Nama Name	:
Nombor Kad Pengenalan Identification Card Number	:
Angka Giliran Index Number	:
Nombor Telefon Telephone Number	:

PENGISYTIHARAN KESIHATAN CALON CANDIDATE HEALTH DECLARATION

RISIKO RISK
1	Adakah anda baru balik dari LUAR NEGARA dalam tempoh 14 hari yang lepas? Have you recently returned from ABROAD in the last 14 days? Jika YA, nyatakan negara yang dilawati : If YES, state the country you visited	YA/YES	TIDAK/NO
2	Adakah anda pernah menghadiri acara atau mengunjungi tempat yang melibatkan kes yang disyaki atau positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? Have you attended an event or visited a place involving a suspected or positive COVID-19 case in the last 14 days? Jika YA, nyatakan acara/tempat yang dikunjungi : If YES, state the event/place you visited	YA/YES	TIDAK/NO
3	Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Bekerja/Bersemuka dalam ruang tertutup yang sama, dalam jarak kurang dari 1 meter melebihi 15 minit) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? Are you a CLOSE CONTACT (Worked/Interacted in the same enclosed space at a distance of less than 1 metre for more than 15 minutes) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?	YA/YES	TIDAK/NO
4	Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Menaiki kenderaan yang sama melebihi 2 jam dalam jarak 2 kerusi(2 meter)) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? Are you a CLOSE CONTACT (Took the same vehicle for more than 2 hours within 2 seats (2 metres)) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?	YA/YES	TIDAK/NO
5	Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Tinggal serumah) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? Are you a CLOSE CONTACT (In one house) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?	YA/YES	TIDAK/NO
6	Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Berada bersama di dalam bilik tertutup yang menggunakan pendingin hawa lebih dari 2 jam) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? Are you a CLOSE CONTACT (Together in an enclosed air-conditioned room for more than 2 hours) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?	YA/YES	TIDAK/NO
7	Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Memberi rawatan atau melawat pesakit positif COVID-19 tanpa menggunakan alat perlindungan diri yang sesuai) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? Are you a CLOSE CONTACT (Provided treatment or visited a positive COVID-19 individual without using appropriate personel protective equipments) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?	YA/YES	TIDAK/NO
8	Adakah anda masih lagi dalam tempoh kuarantin 10 hari? Are you still in the 10 days quarantined period?	YA/YES	TIDAK/NO
9	Adakah anda telah menjalankan ujian calitan dalam tempoh 14 hari? Have you undergone a swab test in 14 days? Keputusan ujian calitan : and Result swab test :	YA/YES	TIDAK/NO
10	Adakah anda mempunyai gejala demam? Do you have the fever symptoms?	YA/YES	TIDAK/NO
11	Adakah anda mempunyai gejala batuk? Do you have the cough symptoms?	YA/YES	TIDAK/NO
12	Adakah anda mempunyai gejala sakit tekak? Do you have the sore throat symptoms?	YA/YES	TIDAK/NO
13	Adakah anda mempunyai gejala selesema? Do you have the common cold symptoms?	YA/YES	TIDAK/NO
14	Adakah anda mempunyai gejala sesak nafas? Do you have the breathing difficulties symptoms?	YA/YES	TIDAK/NO