MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA
BORANG INI HENDAKLAH DIISI SETIAP HARI, IAITU SEHARI SEBELUM HARI PEPERIKSAAN ATAU SEBELUM MASUK DEWAN PEPERIKSAAN
THIS FORM MUST BE COMPLETED DAILY; BEFORE THE EXAMINATION DAY OR BEFORE ENTERING THE EXAMINATION/TEST HALL/ROOM
BORANG DEKLARASI KESIHATAN SARINGAN COVID-19
COVID-19 SCREENING HEALTH DECLARATION FORM
MAKLUMAT PEPERIKSAAN/UJIAN
EXAMINATION/TEST INFORMATION
PEPERIKSAAN/UJIAN :
EXAMINATION/TEST :
STPM
MUET
MoD
CEFRR
PUSAT PEPERIKSAAN/UJIAN :
EXAMINATION/TEST CENTRE :
SILA PILIH NEGERI
PERLIS
KEDAH
PULAU PINANG
PERAK
SELANGOR
W.P. KUALA LUMPUR
NEGERI SEMBILAN
MELAKA
JOHOR
PAHANG
TERENGGANU
KELANTAN
SARAWAK
SABAH
W.P. PUTRAJAYA
W.P. LABUAN
SILA PILIH PUSAT
TARIKH PEPERIKSAAN/UJIAN :
EXAMINATION/TEST DATE :
MAKLUMAT PERIBADI CALON
CANDIDATE PERSONAL INFORMATION
Nama
Name
:
Nombor Kad Pengenalan
Identification Card Number
:
Angka Giliran
Index Number
:
Nombor Telefon
Telephone Number
:
PENGISYTIHARAN KESIHATAN CALON
CANDIDATE HEALTH DECLARATION
RISIKO
RISK
1
Adakah anda baru balik dari LUAR NEGARA dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Have you recently returned from ABROAD in the last 14 days?
Jika YA, nyatakan negara yang dilawati :
If YES, state the country you visited
YA/YES
TIDAK/NO
2
Adakah anda pernah menghadiri acara atau mengunjungi tempat yang melibatkan kes yang disyaki atau positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Have you attended an event or visited a place involving a suspected or positive COVID-19 case in the last 14 days?
Jika YA, nyatakan acara/tempat yang dikunjungi :
If YES, state the event/place you visited
YA/YES
TIDAK/NO
3
Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Bekerja/Bersemuka dalam ruang tertutup yang sama, dalam jarak kurang dari 1 meter melebihi 15 minit) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Are you a CLOSE CONTACT (Worked/Interacted in the same enclosed space at a distance of less than 1 metre for more than 15 minutes) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?
YA/YES
TIDAK/NO
4
Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Menaiki kenderaan yang sama melebihi 2 jam dalam jarak 2 kerusi(2 meter)) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Are you a CLOSE CONTACT (Took the same vehicle for more than 2 hours within 2 seats (2 metres)) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?
YA/YES
TIDAK/NO
5
Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Tinggal serumah) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Are you a CLOSE CONTACT (In one house) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?
YA/YES
TIDAK/NO
6
Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Berada bersama di dalam bilik tertutup yang menggunakan pendingin hawa lebih dari 2 jam) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Are you a CLOSE CONTACT (Together in an enclosed air-conditioned room for more than 2 hours) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?
YA/YES
TIDAK/NO
7
Adakah anda ada KONTAK RAPAT (Memberi rawatan atau melawat pesakit positif COVID-19 tanpa menggunakan alat perlindungan diri yang sesuai) dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Are you a CLOSE CONTACT (Provided treatment or visited a positive COVID-19 individual without using appropriate personel protective equipments) with a positive COVID-19 individual in the last 14 days?
YA/YES
TIDAK/NO
8
Adakah anda masih lagi dalam tempoh kuarantin 10 hari?
Are you still in the 10 days quarantined period?
YA/YES
TIDAK/NO
9
Adakah anda telah menjalankan ujian calitan dalam tempoh 14 hari?
Have you undergone a swab test in 14 days?
Keputusan ujian calitan :
NIL
POSITIVE
NEGATIVE
and Result swab test :
YA/YES
TIDAK/NO
10
Adakah anda mempunyai gejala demam?
Do you have the fever symptoms?
YA/YES
TIDAK/NO
11
Adakah anda mempunyai gejala batuk?
Do you have the cough symptoms?
YA/YES
TIDAK/NO
12
Adakah anda mempunyai gejala sakit tekak?
Do you have the sore throat symptoms?
YA/YES
TIDAK/NO
13
Adakah anda mempunyai gejala selesema?
Do you have the common cold symptoms?
YA/YES
TIDAK/NO
14
Adakah anda mempunyai gejala sesak nafas?
Do you have the breathing difficulties symptoms?
YA/YES
TIDAK/NO
Hantar
Submit